2.1  Pengertian Dilema Etik

Dilema etik merupakan suatu masalah yang sulit dimana tidak ada alternatif yang memuaskan atau suatu situasi dimana alternatif yang memuaskan dan tidak memuaskan sebanding. Dalam dilema etik tidak ada yang benar atau salah. Untuk membuat keputusan yang etis, seseorang harus tergantung pada pemikiran yang rasional dan bukan emosional tatapi pada prinsip moral dalam menyelesaiakan masalah etik.

Dilema etik yang sering ditemukan dalam praktek keperawatan dapat bersifat personal ataupun profesional. Dilema menjadi sulit dipecahkan bila memerlukan pemilihan keputusan tepat diantara dua atau lebih prinsip etis. Sebagai tenaga profesional perawat kadang sulit karena keputusan yang akan diambil keduanya sama-sama memiliki kebaikan dan keburukan. Pada saat berhadapan dengan dilema etis juga terdapat dampak emosional seperti rasa marah, frustrasi, dan takut saat proses pengambilan keputusan rasional yang harus dihadapi, ini membutuhkan kemampuan interaksi dan komunikasi yang baik dari seorang perawat.

Dilema etik merupakan suatu masalah yang sulit dimana tidak ada alternatif yang memuaskan atau suatu situasi dimana alternatif yang memuaskan dan tidak memuaskan sebanding. Dalam dilema etik tidak ada yang benar atau salah. Untuk membuat keputusan yang etis, seseorang harus tergantung pada pemikiran yang rasional dan bukan emosional. Kerangkan pemecahan dilema etik banyak diutarakan dan pada dasarnya menggunakan kerangka proses keperawatan/pemecahan masalah secara ilmiah (Thompson & Thompson, 1985). Kozier et. al (2004) menjelaskan kerangka pemecahan dilema etik sebagai berikut :

  1. Mengembangkan data dasar
  2. Mengidentifikasi konflik
  3. Membuat tindakan alternatif tentang rangkaian tindakan yang direncanakan dan mempertimbangkan hasil akhir atau konsekuensi tindakan tersebut
  4. Menentukan siapa pengambil keputusan yang tepat
  5. Mendefinisikan kewajiban perawat
  6. Membuat keputusan

2.2 Prinsip – Prinsip Moral Yang Harus Diterapkan Oleh Perawat Dalam Pendekatan Penyelesaian Masalah/Dilema Etis

  1. Otonomi (Autonomy)

Prinsip otonomi didasarkan pada keyakinan bahwa individu mampu berpikir logis dan mampu membuat keputusan sendiri. Orang dewasa dianggap kompeten dan memiliki kekuatan membuat sendiri, memilih dan memiliki berbagai keputusan atau pilihan yang harus dihargai oleh orang lain. Prinsip otonomi merupakan bentuk respek terhadap seseorang, atau dipandang sebagai persetujuan tidak memaksa dan bertindak secara rasional. Otonomi merupakan hak kemandirian dan kebebasan individu yang menuntut pembedaan diri. Praktek profesional merefleksikan otonomi saat perawat menghargai hak-hak klien dalam membuat keputusan tentang perawatan dirinya.

Contoh:

  • Melakukan sesuatu bagi klien tanpa mereka diberitahu sebelumnya
  • Melakukan sesuatu tanpa memberi informasi relevan yang penting diketahui klien dalam membuat suatu pilihan.
  • Memberitahukan klien bahwa keadaannya baik, padahal terdapat gangguan atau penyimpangan.
  • Tidak memberikan informasi yang lengkap walaupun klien menghendaki informasi tersebut.
  • Memaksa klien memberi informasi tentang hal – hal yang mereka sudah tidak bersedia menjelaskannya.
  1. Berbuat baik (Beneficience)

Beneficience berarti, hanya melakukan sesuatu yang baik. Kebaikan, memerlukan pencegahan dari kesalahan atau kejahatan, penghapusan kesalahan atau kejahatan dan peningkatan kebaikan oleh diri dan orang lain. Terkadang, dalam situasi pelayanan kesehatan, terjadi konflik antara prinsip ini dengan otonomi.

Contoh :

Perawat menasehati klien tentang program pelatihan utnuk memperbaiki kesehatan secara umum, tetapi tidak seharusnya melakukannya apabila klien dalam keadaan resiko serangan jantung.

  1. Keadilan (Justice)

Prinsip keadilan dibutuhkan untuk terpai yang sama dan adil terhadap orang lain yang menjunjung prinsip-prinsip moral, legal dan kemanusiaan. Nilai ini direfleksikan dalam prkatek profesional ketika perawat bekerja untuk terapi yang benar sesuai hukum, standar praktek dan keyakinan yang benar untuk memperoleh kualitas pelayanan kesehatan.

Contoh:

Seorang perawat sedang bertugas sendirian di suatu unit RS, kemudian ada seorang klien baru masuk bersamaan dengan klien yang memerlukan bantuan perawat tersebut. Agar perawat tidak menghindar dari satu klien ke klien yang lainnya maka perawat seharusnya dapat mempertimbangkan faktor2 dalam situasi tersebut, kemudian bertindak pd prinsip keadilan.

  1. Tidak merugikan (Nonmaleficience)

Prinsip ini berarti tidak menimbulkan bahaya/cedera fisik dan psikologis pada klien.

Contoh :

Seorang klien yang mempunyai kepercayaan bahwa pemberian tranfusi darah bertentangan dengan keyakinannya, mengalami perdarahan hebat akibat penyakit hati yang kronis. Sebelum kondisi klien bertambah berat, klien sudah memberikan pernyataan tertulis kepada dokter bahwa ia tidak mau dilakukan tranfusi darah. Pada suatu saat, ketika kondisi klien bertambah buruk dan terjadi perdarahan hebat, dokter seharusnya menginstruksikan untuk memberikan tranfusi darah. Dalam hal ini, akhirnya tranfusi darah tidak diberikan karena prinsip beneficience, walaupun sebenarnya pada saat yang bersamaan terjadi penyalahgunaan prinsip maleficience

  1. Kejujuran (Veracity)

Prinsip veracity berarti penuh dengan kebenaran. Nilai ini diperlukan oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk menyampaikan kebenaran pada setiap klien dan untuk meyakinkan bahwa klien sangat mengerti. Prinsip veracity berhubungan dengan kemampuan seseorang untuk mengatakan kebenaran. Informasi harus ada agar menjadi akurat, komprensensif, dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan materi yang ada, dan mengatakan yang sebenarnya kepada klien tentang segala sesuatu yang berhubungan dengan keadaan dirinya selama menjalani perawatan. Walaupun demikian, terdapat beberapa argument mengatakan adanya batasan untuk kejujuran seperti jika kebenaran akan kesalahan prognosis klien untuk pemulihan atau adanya hubungan paternalistik bahwa ”doctors knows best” sebab individu memiliki otonomi, mereka memiliki hak untuk mendapatkan informasi penuh tentang kondisinya. Kebenaran merupakan dasar dalam membangun hubungan saling percaya.

Contoh :

Ny. Ita seorang wanita lansia usia 60 tahun, dirawat diRS dengan berbagai macam fraktur karena kecelakaan mobil. Suaminya yang juga ada dalam kecelakaan tersebut masuk ke RS yang sama dan meninggal. Ny. Ita bertanya berkali-kali kepada perawat tentang keadaan suaminya. Dokter ahli bedah berpesan kepada perawatnya untuk tidak mengatakan kematian suami Ny. Ita kepada Ny. Ita, perawat tidak diberi alasan apapun untuk petunjuk tersebut dan menyatakan keprihatinannya kepada perawat kepala ruangan, yang mengatakan bahwa intruksi dokter harus diikuti.

  1. Menepati janji (Fidelity)

Prinsip fidelity dibutuhkan individu untuk menghargai janji dan komitmennya terhadap orang lain. Perawat setia pada komitmennya dan menepati janji serta menyimpan rahasia klien. Ketaatan, kesetiaan, adalah kewajiban seseorang untuk mempertahankan komitmen yang dibuatnya. Kesetiaan, menggambarkan kepatuhan perawat terhadap kode etik yang menyatakan bahwa tanggung jawab dasar dari perawat adalah untuk meningkatkan kesehatan, mencegah penyakit, memulihkan kesehatan dan meminimalkan penderitaan.

Contoh :

  • Menjalin hubungan saling percaya antara perawt dengan pasien
  • Memberi Penghargaan pada pasien
  • Meningkatkan kemampuan menyelesaikan masalah bagi pasien.
  • Memberi kebebasan melakukan ibadah
  • Membuat pasien sejahtera
  1. Karahasiaan (Confidentiality)

Aturan dalam prinsip kerahasiaan adalah informasi tentang klien harus dijaga privasi klien. Segala sesuatu yang terdapat dalam dokumen catatan kesehatan klien hanya boleh dibaca dalam rangka pengobatan klien. Tidak ada seorangpun dapat memperoleh informasi tersebut kecuali jika diijinkan oleh klien dengan bukti persetujuan. Diskusi tentang klien diluar area pelayanan, menyampaikan pada teman atau keluarga tentang klien dengan tenaga kesehatan lain harus dihindari.

  1. Akuntabilitas (Accountability)

Akuntabilitas merupakan standar yang pasti bahwa tindakan seorang profesional dapat dinilai dalam situasi yang tidak jelas atau tanpa terkecuali.

2.3 Mengatasi Dilema Etik Keperawatan

Untuk membuat keputusan-keputusan etis, seseorang harus menggantungkan pada pemikiran rasional, bukan emosi. Keputusan-keputusan tentu memerlukan kesadaran, keterampilam kognitif yang diperlukan untuk memahami kebutuhan klien dan member asuhan pada klien. Setiap hari perawat membuat keputusan yang mempengaruhi kliennya, dan keputusan ini seringkali didasarkan pada etis.

Sejumlah teori etis dan model pengambilan keputusan etis dapat membimbing perawat dalam membuat keputusan.

  • Purtilo dan Cassel (1981)

Menyarankan 4 langkah proses :

  1. Mengumpulkan data yang relevan
  2. Mengidentifikasi dilemma
  3. Memutuskan apa yang harus dilakukan
  4. Melengkapi tindakan
  • Thomson dan Thomson (1981)

Mengusulkan 10 langkah model keputusan bioetis untuk membantu perawat menguju/memeriksa issue etis dan membuat keputusan.

  1. Meninjau kembali situasi untuk menentukan masalah-masalah kesehatan, keputusan yang diperlukan, komponen-kompponen etis dan petunjuk individual
  2. Mengumpulkan informasi tambahan untuk mengklarifikasi situasi
  3. Mengidentifikasi issue etis dalam situasi
  4. Menentukan posisi moral dari petunjuk individual yang terakit
  5. Mengidentifikasi konflik value, bila ada
  6. Menentukan siapa yang seharusnya membuat keputusan
  7. Mengidentifikasi jarak tindakan dengan hasil yang diantisipasi
  8. Memutuskan serangkaian tindakan dan melaksanakannya
  9. Mengevaluasi/meninjau kembali hasil-hasil dari keputusan/tindakan

Sebagai perawat dapat mengatasi dilemma-dilema etis. Dia harus memutuskan system etis yang mana yang sesuai dengan pandangannya. Dua teory yang lazim yang membimbing pada pengambilan keputusan adalah :

  1. Utilitarianism (teology)

Utilitarianism disingkat dengan “the greatest good for greatest number”. Dalam pendekatan ini keputusan moral didasarkan semata-mata pada konsekuensi tindakan bukan pada kebenaran tindakan. Satu kekurangan dari pendekatan ini adalah bahwa pandangan monoritas dapat diabaikan.

Contoh :

Bila 3 orang perawat setuju pada tindakan yang ditetapkan dank lien tidak setuju dengan pandnagan Utilitarianism, klien dapat diabaikan karena dia bukan “the grest number”

  1. Deontology

Pada pendekatan deontology terhadap masalah-masalah etis, karakteristik tertentu membuat keputusan/penetapan benar atau salah, tanpa melihat konsekuensianya. Karakteristik tersebut merupakan nilai-nilai seperti kebenaran, keadilan dan cinta. Satu type deontology adalah pluralistic, yaitu beberapa prinsip dapat diterapkan dalam konflik. Prinsip seperti otonomi dan keadilan dapat  ditetapkan berbagai prioritas yang berbeda, tergantung pada seseorang mengatasi dilemma.

Contoh:

Seorang perawat mungkin mempertimbangkan otonomi klien lebih penting dari keadilan, sedangkan perawat yang lain mungkin berkeyakinan sebaliknya.

Dengan alasan ini, masing-masing akan mendekati suatu maslah dengan prioritas yang berbeda untuk pemecahannya. Menurut Fromer 4 prinsip terpenting dalam pendekatan deontologik adalah:

  1. Otonomi

Otonomi adalah kebebasan pribadi untuk suatu tindakan menunjukkan kemandirian, percaya diri, kebebasan memilih dan kemempuan untuk membuat keputusan. Untuk dapat otonomi seorang klien harus mampu untuk bertindak mandiri, percaya diri mempunyai kebebasan untuk memilih tinakan dan mampu membuat keputusan. Bagi klien untuk menjadi benar-benar otonomi perawat dan semua profesi kesehatan harus mengotonomi dari klien.

  1. Bukan Kejahatan

Berarti kewajiban untuk tidak melakukan sesuatu yang merugikan/kejahatan. Prinsip ini merupakan dari kebanyakan kode etik kepala walaupun tampaknya seperti prinsip yang sederhana untuk diikuti dalam praktek keperawatan kenyataannya adalah kompleks.

Kejahatan dapat berarti kejahatan dengan sengaja. Resiko kejahatan dan kejhatan yang terjadi selama tindakan yang sebenarnya bermanfaat. Di dalam keperawatan, kejahatan yang disengaja selalu tidak dapat diterima, namun demikian, resiko kejahatan tidak begitu jelas. Seorang klien mungkin berada dalam resiko kejahatan selama intervensi keperawtan yang sengaja dilakukan untuk membantu sepenuhnya.

Contoh:

Klien mungkin bereaksi yang berlawanan terhadap pengobatan. Kadang-kadang takut dimana resiko secara moral diperbolehkan dapat menjadi suatu konflik.

  1. Kemurahan Hati

Berarti “doing good” perawat diwajibkan untuk “do good”. Melaksanakan tindakan yang bermanfaat bagi klien dan orang-orang yang menopangnya. Bagaimanpun juga dengan meningkatnya teknologi dalam system asuhan kesehatan. “Doing Good” dapat juga merupakan resiko dari melakukan sesuatu yang mebahayakan.

Contoh:

Perawat mungkin menasehati klien tentang program latihan untuk memperbaiki kesehatan secara umum, terapi tidak sehrusnya melakukan apabila klien pada resiko serangan jantung.

  1.  Keadilan

Merupakan prinsip keempat mengacu pada kejujuran perawat seringkali  menghadapi keputusan dimana rasa keadilan seharusnya berlaku.

Contoh:

Seorang perawat berada sendirian disuatu inti rumah sakitdan seorang klien baru masuk bersamaan dengan klien yang memerlukan obat untuk sakitnya. Agar tidak lari dari satu klien ke yang lainnya perawat seharusnya mempertimbnagkan fakta-fakta dalam situasi tersebut dan kemudian bertindak berdasarkan pada prinsip keadilan.

Dalam mengatasi masalah-masalah etis perawat perlu menyadari:

  • Teori etis dimana dengan teori tersebut dia lebih merasa senang
  • Hierarkinya mengenai prinsip-prinsip atau values di dalam teori tersebut

Walaupun kode etik merupakan petunjuk umum untuk pengambilan keputusan. Petunjuk yang lebih spesifik adalah penting dalam banyak kasus untuk mengatasi dilemma etis sehari-hari yang dihadapi oleh perawat dalam tatanan praktek.

Petunjuk yang disarankan bagi perawat untuk mengatasi dilema ini adalah sebagi berikut:

  1. Menetapkan data dasar yang dipercaya
  2. Mengidentifikasi konflik yang terdapat pada situasi tersebut
  3. Membuat garis besar tindakan-tindakan alternative untuk tindakan yang diajukan
  4. Membuat secara garis besar hasil-hasil atau konsekuensi dari tindakan-tindakan alternative tersebut
  5. Menentukan pemilik masalah tersebut dan pengambilan keputusan yang tepat
  6. Menentukan kewajiban-kewajiban perawat

 

  • Langkah Penyelesaian Dilema Etik Menurut Tappen (2005) Adalah:
  1.                                   I.         Pengkajian

Hal pertama yang perlu diketahui perawat adalah “adakah saya terlibat langsung dalam dilema?”. Perawat perlu mendengar kedua sisi dengan menjadi pendengar yang berempati. Target tahap ini adalah terkumpulnya data dari seluruh pengambil keputusan, dengan bantuan pertanyaan yaitu :

  1. Apa yang menjadi fakta medik ?
  2. Apa yang menjadi fakta psikososial ?
  3. Apa yang menjadi keinginan klien ?
  4. Apa nilai yang menjadi konflik ?
  5.                                II.         Perencanaan
    Untuk merencanakan dengan tepat dan berhasil, setiap orang yang terlibat dalam pengambilan keputusan harus masuk dalam proses. Thomson and Thomson (1985) mendaftarkan 3 (tiga) hal yang sangat spesifik namun terintegrasi dalam perencanaan, yaitu :

    1. Tentukan tujuan dari treatment.
    2. Identifikasi pembuat keputusan
    3. Daftarkan dan beri bobot seluruh opsi / pilihan.
    4.                             III.         Implementasi

Selama implementasi, klien/keluarganya yang menjadi pengambil keputusan beserta anggota tim kesehatan terlibat mencari kesepakatan putusan yang dapat diterima dan saling menguntungkan. Harus terjadi komunikasi terbuka dan kadang diperlukan bernegosiasi. Peran perawat selama implementasi adalah menjaga agar komunikasi tak memburuk, karena dilema etis seringkali menimbulkan efek emosional seperti rasa bersalah, sedih / berduka, marah, dan emosi kuat yang lain. Pengaruh perasaan ini dapat menyebabkan kegagalan komunikasi pada para pengambil keputusan.

Perawat harus ingat “Saya disini untuk melakukan yang terbaik bagi klien”. Perawat harus menyadari bahwa dalam dilema etik tak selalu ada 2 (dua) alternatif yang menarik, tetapi kadang terdapat alternatif tak menarik, bahkan tak mengenakkan. Sekali tercapai kesepakatan, pengambil keputusan harus menjalankannya. Kadangkala kesepakatan tak tercapai karena semua pihak tak dapat didamaikan dari konflik sistem dan nilai. Atau lain waktu, perawat tak dapat menangkap perhatian utama klien. Seringkali klien / keluarga mengajukan permintaan yang sulit dipenuhi, dan di dalam situasi lain permintaan klien dapat dihormati.

  1.                             IV.         Evaluasi
    Tujuan dari evaluasi adalah terselesaikannya dilema etis seperti yang ditentukan sebagai outcome-nya. Perubahan status klien, kemungkinan treatment medik, dan fakta sosial dapat dipakai untuk mengevaluasi ulang situasi dan akibat treatment perlu untuk dirubah. Komunikasi diantara para pengambil keputusan masih harus dipelihara.

2.4 Contoh Kasus Dilema Etik Dan Penyelesaiannya

  • Dilema Etik Dalam Kasus Penderitaan Klien Dan Euthanasia Pasif :

Seorang wanita berumur 50 tahun menderita penyakit kanker payudara terminal dengan metastase yang telah resisten terhadap tindakan kemoterapi dan radiasi. Wanita tersebut mengalami nyeri tulang yang hebat dimana sudah tidak dapat lagi diatasi dengan pemberian dosis morphin intravena. Hal itu ditunjukkan dengan adanya rintihan ketika istirahat dan nyeri bertambah hebat saat wanita itu mengubah posisinya. Walapun klien tampak bisa tidur namun ia sering meminta diberikan obat analgesik, dan keluarganya pun meminta untuk dilakukan penambahan dosis pemberian obat analgesik. Saat dilakukan diskusi perawat disimpulkan bahwa penambahan obat analgesik dapat mempercepat kematian klien.

  • Pemecahan Kasus Dilema Etik

Kasus di atas merupakan salah satu contoh masalah dilema etik (ethical dilemma). Dilema etik merupakan suatu masalah yang sulit dimana tidak ada alternatif yang memuaskan atau suatu situasi dimana alternatif yang memuaskan dan tidak memuaskan sebanding. Dalam dilema etik tidak ada yang benar atau salah. Untuk membuat keputusan yang etis, seseorang harus tergantung pada pemikiran yang rasional dan bukan emosional. Kerangkan pemecahan dilema etik banyak diutarakan dan pada dasarnya menggunakan kerangka proses keperawatan / pemecahan masalah secara ilmiah (Thompson & Thompson, 1985). Kozier et. al (2004) menjelaskan kerangka pemecahan dilema etik sebagai berikut :

  1. 1.      Mengembangkan data dasar
    1. Orang yang terlibat : Klien, keluarga klien, dokter, dan perawat
    2. Tindakan yang diusulkan : tidak menuruti keinginan klien untuk memberikan penambahan dosis morphin.
    3. Maksud dari tindakan tersebut : agar tidak membahayakan diri klien
    4. Konsekuensi tindakan yang diusulkan, bila tidak diberikan penambahan dosis morphin, klien dan keluarganya menyalahkan perawat dan apabila keluarga klien kecewa terhadap pelayanan di bangsal mereka bisa menuntut ke rumah sakit.
  1. 2.      Mengidentifikasi konflik akibat situasi tersebut :

Penderitaan klien dengan kanker payudara yang sudah mengalami metastase mengeluh nyeri yang tidak berkurang dengan dosis morphin yang telah ditetapkan. Klien meminta penambahan dosis pemberian morphin untuk mengurangi keluhan nyerinya. Keluarga mendukung keinginan klien agar terbebas dari keluhan nyeri. Konflik yang terjadi adalah :

  1. Penambahan dosis pemberian morphin dapat mempercepat kematian klien.
  2. Tidak memenuhi keinginan klien terkait dengan pelanggaran hak klien.
  1. 3.      Tindakan alternatif tentang rangkaian tindakan yang direncanakan dan konsekuensi tindakan tersebut
    1. Tidak menuruti keinginan pasien tentang penambahan dosis obat pengurang nyeri.
      Konsekuensi :
  • Tidak mempercepat kematian klien
  • Keluhan nyeri pada klien akan tetap berlangsung
  • Pelanggaran terhadap hak pasien untuk menentukan nasibnya sendiri
  • Keluarga dan pasien cemas dengan situasi tersebut
  1. Tidak menuruti keinginan klien, dan perawat membantu untuk manajemen nyeri.
    Konsekuensi :
  • Tidak mempercepat kematian pasien
  • Klien dibawa pada kondisi untuk beradaptasi pada nyerinya (meningkatkan ambang nyeri)
  • Keinginan klien untuk menentukan nasibnya sendiri tidak terpenuhi
  1. Menuruti keinginan klien untuk menambah dosis morphin namun tidak sering dan apabila diperlukan. Artinya penambahan diberikan kadang-kadang pada saat tertentu misalnya pada malam hari agar klien bisa tidur cukup.

Konsekuensi :

  • Risiko mempercepat kematian klien sedikit dapat dikurangi
  • Klien pada saat tertentu bisa merasakan terbebas dari nyeri sehingga ia dapat cukup beristirahat.
  • Hak klien sebagian dapat terpenuhi.
  • Kecemasan pada klien dan keluarganya dapat sedikit dikurangi.
  1. 4.      Menentukan siapa pengambil keputusan yang tepat :

Pada kasus di atas dokter adalah pihak yang membuat keputusan, karena dokterlah yang secara legal dapat memberikan ijin penambahan dosis morphin. Namun hal ini perlu didiskusikan dengan klien dan keluarganya mengenai efek samping yang dapat ditimbulkan dari penambahan dosis tersebut. Perawat membantu klien dan keluarga klien dalam membuat keputusan bagi dirinya. Perawat selalu mendampingi pasien dan terlibat langsung dalam asuhan keperawatan yang dapat mengobservasi mengenai respon nyeri, kontrol emosi dan mekanisme koping klien, mengajarkan manajemen nyeri, sistem dukungan dari keluarga, dan lain-lain.

  1. 5.      Mendefinisikan kewajiban perawat
  • Memfasilitasi klien dalam manajemen nyeri
  • Membantu proses adaptasi klien terhadap nyeri / meningkatkan ambang nyeri
  • Mengoptimalkan sistem dukungan
  • Membantu klien untuk menemukan mekanisme koping yang adaptif terhadap masalah yang sedang dihadapi
  • Membantu klien untuk lebih mendekatkan diri kepada Tuhan Yang Maha Esa sesuai dengan keyakinannya
  1. 6.      Membuat keputusan

Dalam kasus di atas terdapat dua tindakan yang memiliki risiko dan konsekuensi masing-masing terhadap klien. Perawat dan dokter perlu mempertimbangkan pendekatan yang paling menguntungkan / paling tepat untuk klien. Namun upaya alternatif tindakan lain perlu dilakukan terlebih dahulu misalnya manajemen nyeri (relaksasi, pengalihan perhatian, atau meditasi) dan kemudian dievaluasi efektifitasnya. Apabila terbukti efektif diteruskan namun apabila alternatif tindakan tidak efektif maka keputusan yang sudah ditetapkan antara petugas kesehatan dan klien/ keluarganya akan dilaksanakan.